今回は当院における犬の僧帽弁閉鎖不全症の診断および治療について説明いたします。
僧帽弁閉鎖不全症は犬で最もよくみられる心臓病です。簡単に書くと以下のような病態となります。
僧帽弁が変性して血液が逆流→代償的に心臓が大きくなる→さらに進行して肺水腫へ
聴診、X線検査、超音波検査、血液検査などを行って診断していきます。
・聴診
僧帽弁閉鎖不全症が進行すると必ず心雑音が生じます。また、心雑音の大きさと重症度は概ね相関します。
心雑音が小さければ軽症ですので検査は必要ありません。心雑音が大きければ以下に挙げるような検査を行って重症度を判断していきます。
・X線検査
X線検査でわかることは「心臓の大きさ」「肺水腫の有無」「呼吸器疾患（気管・気管支・肺）の有無」などです。
個人的にはX線はあまり頻繁には撮影しておりません。僧帽弁閉鎖不全症だけでなく呼吸器疾患も疑われるような場合には撮影しております。また、先に超音波検査で肺を確認し、異常が見つかればX線検査を追加で行うこともあります。
・超音波検査
超音波検査では、心臓の大きさだけでなく「内部構造」「動き」「血流」などを確認します。また、肺の状態も確認します。
肺の超音波検査は非常に有用です。肺水腫も容易に検出できますので、最近はX線よりも超音波検査を先に行うようにしております。
・血液検査
血液検査では主に腎機能と電解質を測定します。特に、「腎臓病を併発している」「重症の僧帽弁閉鎖不全症があって利尿薬を使っている」などの場合に血液検査が重要となります。
心臓のバイオマーカー（ANP、NT-proBNPなど）もありますが、個人的には犬では測定しておりません。
僧帽弁閉鎖不全症の治療法は「投薬」または「手術」です。一般的には投薬治療が選択されます。手術の説明も一応はしておりますが、当院の飼い主さんで手術を希望された方は今まで一人もいらっしゃいません。
以下は投薬治療について記述します。
投薬治療を簡単に書くと以下のようになります。
・初期は治療しない
・ある程度進行して心臓が大きくなってきたらピモベンダンを使用
・さらに進行して肺水腫が生じるような段階になったら利尿薬（トラセミド）を追加
・その他にスピロノラクトン、ACE阻害薬、アムロジピンなどを追加する場合もあり
使う薬の種類や用量は獣医師によって異なります。循環器認定医の先生方の中でもだいぶ異なるようです。
・ピモベンダンの用量について
ピモベンダンは0.25mg/kg1日2回が基本ですが、重症になったら増量していくのが一般的です。1mg/kg以上で使う獣医師もいるようですが、どこまで増量すべきかはよくわかりません。個人的には0.7mg/kgくらいまでにしております。
・フロセミドとトラセミドのどちらを使用するか
慢性期の治療においては、フロセミドよりもトラセミドの方が絶対的に優れています。以前は人用の薬しか存在せず用量の調整が困難だったのですが、昨年動物薬が発売されて小型犬でも使いやすくなりました。今後はトラセミド一択になると思われます。
・その他の薬について
スピロノラクトン、ACE阻害薬、アムロジピンなどを使うかどうかは、個々の犬の状況(腎機能、投薬の手間、費用など)や、獣医師の好みによります。個人的には、重症例ではなるべくスピロノラクトンとACE阻害薬を追加するようにしておりますし、咳が多い場合にはACE阻害薬をもっと早めに追加したりもしております。アムロジピンを使うこともあります。
ピモベンダンは高価な薬ですが、治療において必須なので使わざるを得ません。ただ、規定量よりも増量するかどうかに関しては相談の上で決めてもよいかと思います。ピモベンダンを増量しない場合は、代わりに他の薬を追加または増量することになります。
ACE阻害薬もやや高価ですが、これは必須ではありませんので、様々な理由で使用できない場合はピモベンダンとトラセミドのみで続けていくことも可能ではあります。
僧帽弁閉鎖不全症の犬が、「呼吸が速くて苦しそう」「舌の色が紫」などの状態になっていたら肺水腫の可能性が高いです。緊急で動物病院を受診してください（夜中でも）。
肺水腫に対しては、入院下で以下のような治療を行います。
・酸素吸入
・フロセミドの注射
・ピモベンダンの注射または内服
・必要に応じて、ドブタミンまたはカルペリチドの点滴
状態が改善してきたら退院し、家での投薬治療に移行します。
投薬は絶対に中止してはいけません。特にピモベンダンを急に中止すると心機能が一気に低下して危険な状態となります。薬をもらいにいけず飲ませなかったせいで急変した事例には何度も遭遇しております。急用や自分の体調不良などで動物病院に行けなくなることもあるでしょうから、ギリギリではなく余裕を持って薬をもらいにいくようにしてください。
僧帽弁閉鎖不全症は、薬を飲ませれば咳や呼吸困難などの症状は改善します。ただし、薬で治るわけではありません。飲ませ続ける必要がありますし、進行していけば最終的には抑えきれなくなって亡くなります。
「病気を治療するかどうかは飼い主が決めることである」という考え方もあるかもしれませんが、個人的には、犬の僧帽弁閉鎖不全症を治療するのは飼い主の義務であると考えております。これは「症状が呼吸困難である」「有効な治療法が存在する」という理由によります。例えば、間質性肺疾患や多発性の肺癌でも呼吸困難になりますが、このような病気であれば治療法がなく何もできない場合もあります。一方で、僧帽弁閉鎖不全症は有効な治療法があるわけですから、放置は許されないです。手術までは強要しませんが、投薬治療は必ず行ってください。
ちなみに、他の病気としては「子宮蓄膿症」「潜在精巣」「猫の尿道閉塞」などの治療も飼い主の義務であると考えております。これらも、有効な治療法が存在するからという理由です。「腎臓病」「腫瘍」などの治療は個人的には義務とまでは考えておりません。
僧帽弁閉鎖不全症は、基本的には高齢の小型犬においてよくみられます。早期に見つけるためには「定期的な聴診」「症状に早く気付くこと」などが重要となります。
・聴診について
聴診は動物病院での診察時に行います。当院では、予防など他の用件で来院した際にも必ず体重測定と聴診は行うようにしております。
聴診で心雑音が聴取された場合、軽度であれば経過を追っていきます。重度であれば、症状の有無などと併せて検査や治療の必要性を判断します。
・症状について
僧帽弁閉鎖不全症の初期は無症状です。進行していくと「運動不耐性（息切れ、走らなくなる、など）」「咳」「呼吸困難」の順で症状が出るとされています。
ただし、運動不耐性は注意深く観察しないとわかりにくいです。咳はわかりやすいですが、心臓ではなく呼吸器疾患が原因の場合もあります。
呼吸困難は危険な状態ですから、運動不耐性や咳の段階で動物病院を受診していただくことが望ましいです。
これらを踏まえ、早期発見のためには以下のような方法がよいのではないかと思われます。
・半年に1回くらいは動物病院を受診
・「すでに心雑音を指摘されている」「指摘されていないが高齢である」などの場合は症状（特に咳)に注意し、症状が出てくるようであれば早めに動物病院を受診
僧帽弁閉鎖不全症の犬に対して塩分制限をするかどうかという点に関しては、個人的には、ふつうのドッグフードを与えて塩分の多いおやつを与えなければそれでよいのではないかと考えております。
問題となるのは尿石用療法食(特にユリナリーS/O)を与えている場合です。ユリナリーS/Oは他のフードと比べて塩分が3倍程度入っていますので、僧帽弁閉鎖不全症がある場合はこのフードだけはやめたほうがよいでしょう。病院で購入していれば当然指導をするのですが、ネットでの購入は把握しておりませんから、気付くのが遅れて心臓に余計な負担を掛け続けることになります。「以前こちらの病院で勧められたフードをずっと続けています」というフレーズは聞き飽きております。指示されたことをちゃんと守っているつもりなのでしょうけれども、状態の変化に関わらず一生食べさせ続けろと指示したわけではありません。他の記事でも書いておりますが、ネット購入は自己責任です。獣医師による継続的な指導なしで使うと不利益になることもありますのでご注意ください（こちらの記事を参照）。
犬の僧帽弁閉鎖不全症は、病気が進行していくタイプとあまり進行しないタイプがあります。どちらのタイプか予測するのは難しいようです。
無治療でも心臓が大きくなってこなければそのまま経過観察でよいでしょう。「心臓がある程度大きくて治療しているけど3年以上全く進行していない」といった場合などは薬を減らしてみてもよいかもしれません。
当院では1〜2ヶ月毎に薬を処方します。犬を連れてきていれば超音波をざっと見たりします。状態が安定していて念のために見る場合はだいたい無料です。安定しておらず薬の変更を考慮する状態であれば550円くらいかかります。
状態が安定している場合は診察料も請求しておりません。「連れていくと診察料をとられるから連れていかない」みたいなことにならないようにしております。興奮して血圧が上がりそうな犬（あまりいませんが）でなければなるべく毎回連れてきてください。
